8.3.4.1 Kanker Payudara

Pengobatan pasien kanker payudara meliputi pembedahan, radioterapi, obat atau kombinasi ketiganya.

Untuk kanker payudara yang dapat dioperasi, terapi sebelum pembedahan (terapi neoadjuvant) dapat mengurangi ukuran tumor dan memfasilitasi operasi kanker payudara. Terapi antagonis hormon (misal letrozol) dipilih untuk kanker payudara dengan reseptor hormon steroid positif dan kemoterapi untuk tumor negatif dengan reseptor hormon steroid negatif dan untuk wanita yang lebih muda.

KANKER PAYUDARA STADIUM AWAL. Wanita sebaiknya mempertimbangkan terapi tambahan setelah pembedahan tumor. Terapi tambahan dilakukan untuk menghilangkan mikrometastasis yang dapat menyebabkan penyakit kambuh. Pemilihan terapi tambahan berdasarkan risiko yang dapat terjadi, status reseptor hormon steroid tumor utama dan status menopause.

Terapi tambahan dapat berupa kemoterapi sitotoksik atau terapi antagonis hormon. Wanita dengan kanker payudara dengan reseptor hormon steroid positif dipertimbangkan untuk mendapat terapi antagonis hormon (didahului dengan kemoterapi sitotoksik jika diperlukan), sedangkan kanker payudara pada wanita dengan reseptor hormon steroid negatif harus dipertimbangkan untuk mendapat kemoterapi sitotoksik.

Tamoksifen, suatu antagonis reseptor estrogen efektif pada wanita pascamenopause, perimenopause dan pramenopause. Penghambat aromatase seperti anastrozol, eksemestan dan letrozol hanya efektif pada wanita pascamenopause.

Terapi tambahan antagonis hormon mengurangi risiko munculnya kanker pada payudara yang lain dan terapi sebaiknya diteruskan selama 5 tahun setelah operasi pengangkatan payudara. Untuk pasien yang diberikan terapi tambahan lanjutan, diberikan tamoksifen selama 5 tahun diiikuti dengan penghambat aromatase seperti letrozol selama 3 tahun berikutnya.

Trastuzumab diindikasikan untuk penggunaan kanker payudara stadium awal dengan over express HER2 (human epidermal growth factor-2) pada wanita yang sebelumnya telah menjalani pembedahan, kemoterapi dan radioterapi (yang sesuai).

Wanita pramenopause dapat juga diberi terapi analog gonadorelin atau ovarian ablation.

KANKER PAYUDARA STADIUM LANJUT. Tamoksifen digunakan untuk tumor pada wanita pascamenopause dengan reseptor estrogen positif, pada pasien dengan periode bebas kanker payudara setelah terapi kanker payudara stadium awal yang berlangsung sejak lama dan penyakit pada jaringan lunak dan tulang. Penghambat aromatase seperti anastrozol atau letrozol lebih efektif dan merupakan pengobatan

yang lebih dipilih untuk wanita pascamenopause. Ovarian ablation atau analog gonadorelin sebaiknya dipertimbangkan untuk wanita premenopause.

Progestogen seperti medroksiprogesteron asetat tetap digunakan pada wanita pascamenopause dengan kanker payudara stadium lanjut. Efektivitas progestogen sama dengan tamoksifen, namun tidak selalu dapat ditoleransi dengan baik dan kurang efektif dibandingkan penghambat aromatase. Kemoterapi sitotoksik lebih dipilih pada tumor stadium lanjut dengan reseptor hormon steroid negatif dan untuk penyakit yang agresif, di mana metastase melibatkan daerah viseral (misal hati) atau jika perioda bebas kanker payudara setelah terapi kanker payudara stadium awal hanya berlangsung singkat.

CHEMOPREVENTION. Penggunaan tamoksifen untuk profilaksis dapat menurunkan kejadian kanker payudara pada wanita yang berisiko tinggi terhadap penyakit ini. Tapi efek samping tamoksifen membuat pemakaian secara rutin pada kebanyakan wanita dihindari.

 

OBAT SITOTOKSIK YANG DIGUNAKAN PADA KANKER PAYUDARA.

Suatu Antrasiklin dikombinasi dengan fluorourasil dan siklofosfamid dan kadang juga dengan metotreksat, efektif untuk kanker payudara. Kombinasi siklofosfamid, metotreksat dan fluorourasil juga berguna jika suatu antrasiklin tidak sesuai (contoh untuk pasien penyakit jantung)

PENYAKIT METASTATIK. Pemilihan regimen kemoterapi dipengaruhi oleh faktor apakah pasien pernah menerima terapi tambahan dan adanya komorbiditas.

Untuk wanita yang sebelumnya belum menerima kemoterapi, antrasiklin seperti doksorubisin atau epirubisin dikombinasi dengan siklofosfamid merupakan terapi awal standard untuk penyakit kanker metastase. Pasien yang sukar disembuhkan atau resisten dengan antrasiklin, perlu dipertimbangkan untuk diberi pengobatan dengan taksan baik secara tunggal maupun kombinasi dengan trastuzumab pada tumor dengan overexpress HER2 (human epidermal growth factor-2). Obat sitotoksik lain dengan aktivitas menghambat kanker payudara meliputi kapesitabin, mitoksantron, mitomisin dan vinorelbin. Trastuzumab tunggal merupakan pilihan untuk kanker yang resisten pada kemoterapi, dan dengan overexpress HER2. ANTAGONIS RESEPTOR ESTROGEN. Tamoksifen merupakan antagonis reseptor estrogen yang digunakan untuk kanker payudara dan infertilitas anovulatori.

PENGHAMBAT AROMATASE. Kerja penghambat aromatase terutama dengan melakukan blokade konversi androgen menjadi estrogen pada jaringan perifer, tidak menghambat sintesis estrogen ovarium dan sebaiknya tidak digunakan pada wanita pra- menopause.

Anastrozol dan letrozol merupakan penghambat aromatase non-steroid, exemestan adalah inhibitor aromatase steroid. Anastazol dan letrozol memiliki efektivitas yang sama dengan tamoksifen untuk terapi lini pertama pada kanker payudara metastase pada wanita pascamenopause. Namun demikian, belum diketahui dengan pasti manfaat penghambat aromatase pada penggunaan jangka panjang.

ANALOG GONADORELIN.

Goserelin, analog gonadorelin digunakan pada kanker payudara pada wanita pramenopause.

 

OBAT LAIN YANG DIGUNAKAN PADA KAKER PAYUDARA.

Penggunaan bifosfonat pada pasien kanker payudara metastase dapat mencegah komplikasi terhadap skeletal dari metastase tulang.

Monografi: 

ANASTROZOL

Indikasi: 

pengobatan kanker payudara lanjut pada wanita post-menopause dengan reseptor estrogen positif dan atau reseptor progesteron positif.

Peringatan: 

anak; jika ragu-ragu lakukan tes laboratorium untuk menopause; rentan terhadap osteoporosis (sebelum pengobatan, lakukan pemeriksaan massa indeks tulang dan pada interval tertentu).

Interaksi: 

jangan berikan secara bersamaan dengan terapi yang mengandung estrogen karena dapat menurunkan efek farmakologinya.

Kontraindikasi: 

wanita pre-menopause; kehamilan dan menyusui; penyakit hati sedang atau berat; gangguan fungsi ginjal sedang atau berat.

Efek Samping: 

hot flushes, kekeringan pada vagina, perdarahan pada vagina, rambut tipis, anoreksia, mual, muntah, diare, sakit kepala, artralgia, retak tulang, kemerahan (termasuk sindrom Stevens-Johnson); astenia dan mengantuk- dapat menggangu kemapuan mengendarai dan menjalankan mesin; dilaporkan terjadi sedikit perubahan pada kadar total kolesterol; sangat jarang terjadi reaksi alergi termasuk angiodema dan anafilaktik.

Dosis: 

Oral, 1 mg satu kali sehari.

EKSEMESTAN

Indikasi: 

kanker payudara lanjut pada wanita post-menopause dimana penyakitnya berkembang seiring dengan terapi antiestrogen. Pemilihan pasien harus berdasarkan status reseptor estrogen dan progesteron positif.

Peringatan: 

gangguan fungsi hati (Lampiran 2); gangguan fungsi ginjal (Lampiran 3).

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (eksemestan).

Kontraindikasi: 

kehamilan dan menyusui; tidak diindikasikan untuk wanita pre-menopause.

Efek Samping: 

mual, muntah, nyeri abdomen, dispepsia, konstipasi, anoreksia; pusing; lelah, sakit kepala, depresi, insomnia; hot flushes, berkeringat; alopesia, kemerahan; tidak umum mengantuk, astenia, udem perifer; jarang trombositopenia, leukopenia.

Dosis: 

Oral, 25 mg sekali sehari sesudah makan.

FORMESTAN

Indikasi: 

kanker payudara; lihat keterangan di atas.

Peringatan: 

belum ada penelitian pada populasi DM (maka monitor kadar gula darah).

Kontraindikasi: 

wanita pramenopause, kehamilan, dan menyusui.

Efek Samping: 

mual, muntah, diare, pruritus, ruam, emosi labil, sakit kepala, pusing, udem kaki, tromboflebitis, perdarahan dan radang vagina, konstipasi, kejat panggul, kejat otot, nyeri sendi dan kambuhnya nyeri tulang, sakit tenggorokan, reaksi anafilaktoid, iritasi dan nyeri di tempat suntikan.

Dosis: 

250 mg tiap 2 minggu secara intramuskular dalam di gluteus.

LETROZOL

Indikasi: 

Pengobatan kanker payudara lanjut pada wanita postmenopause dan pada wanita dengan status postmenopause yang diinduksi secara alami atau buatan yang telah diterapi dengan antiestrogen. Terapi pre-operasi pada wanita postmenopause yang mengidap kanker payudara positif reseptor hormon terlokalisasi, untuk memudahkan bedah breast-conserving pada wanita yang tidak dipertimbangkan sebagai kandidat untuk bedah ini.

Peringatan: 

Kerusakan ginjal parah.

Kontraindikasi: 

Kerusakan hati berat; tidak diindikasikan untuk wanita postmenopause; kehamilan dan menyusui.

Efek Samping: 

Hot flushes, mual, muntah, lelah, pusing, sakit kepala, dispepsia, konstipasi, diare, anoreksia, peningkatan nafsu makan, alopesia, peningkatan keringat, kemerahan, udem perifer, nyeri muskuloskeletal; hipertensi (jarang), palpitasi, takikardia, dispnea, mengantuk, insomnia, depresi, gelisah, gangguan ingatan, disestesia, gangguan rasa, pruritus, kulit kering, urtikaria, tromboplebitis, nyeri abdominal, frekuensi kencing, infeksi saluran kencing, pendarahan vagina, vaginal discharge, nyeri payudara, pireksia, kekeringan mukosa, stomatitis, katarak, iritasi mata, pandangan kabur, nyeri tumor, leukopenia, hiperkolesterolemia, udem umum; embolisme pulmonary jarang, trombosis arterial, infarksi serebrovaskular.

Dosis: 

2,5 mg sekali sehari (selama 3 tahun setelah tamoksifen); hentikan penggunaan jika terjadi. perkembangan tumor.

TAMOKSIFEN

Indikasi: 

kanker payudara; lihat keterangan di atas.

Peringatan: 

kadang-kadang: pembengkakan kistik pada wanita pramenopause, hiperkalsemia pada metastasis ke tulang; meningkatnya risiko tromboemboli; porfiriaPerubahan pada endometrium antara lain berupa hiperplasia, polip, dan kanker semakin banyak dilaporkan dalam penggunaan tamoksifen. Perdarahan abnormal berupa haid tak beraturan dan luah vagina, serta gejala semacam nyeri atau rasa tertekan di panggul harus diteliti lebih lanjut.

Interaksi: 

lihat Lampiran 1.

Kontraindikasi: 

kehamilan (pastikan sebelum pemberian obat dan anjurkan penggunaan kontrasepsi).

Efek Samping: 

hot flushes; perdarahan vagina dan vaginal discharge; supresi haid pada wanita premenopause pruritus vulva; gangguan GI; tumour flare; nyeri kepala ringan; angka trombosit turun; alopesia, retensi cairan; ruam kulit; fibroid uterus; gangguan penglihatan; leukopenia (kadang bersama anemia dan trombositopenia); kadang neutropenia; dan perubahan enzim hati.

Dosis: 

kanker payudara: 20 mg sehari.