4.9.1 Dopaminergik

Terapi penyakit Parkinson sebaiknya dimulai di bawah pengawasan dokter spesialis penanganan penyakit Parkinson. Terapi biasanya tidak akan dimulai sampai gejala menyebabkan gangguan yang bermakna pada aktivitas sehari-hari pasien.

Agonis reseptor dopamin seperti bromokriptin, kabergolin, lisurid, pergolid, pramipeksol, ropinirol, dan rotigotin memiliki aksi langsung pada reseptor dopamin. Pengobatan pasien baru biasanya dimulai dengan menggunakan agonis reseptor dopamin. Obat-obat ini juga digunakan bersama dengan levodopa pada tahap lebih lanjut penyakit. Rotigotin digunakan sebagai monoterapi penyakit Parkinson tahap awal.

Bila digunakan sebagai monoterapi, pada terapi jangka panjang agonis reseptor dopamin lebih sedikit menyebabkan komplikasi motorik dibandingkan levodopa, namun perbaikan kerja motorik secara umum sedikit lebih kecil. Agonis reseptor dopamin lebih banyak menyebabkan efek samping neuro psikiatrik dibandingkan dengan levodopa. Agonis reseptor dopamin yang berasal dari ergot, bromokriptin, kabergolin, lisurid, dan pergolid telah dikaitkan dengan reaksi fibrotik (lihat keterangan di bawah).

Dosis agonis reseptor dopamin sebaiknya ditingkatkan secara perlahan tergantung respon dan toleransi pasien. Penghentian obat juga sebaiknya dilakukan secara bertahap. Apomorfin adalah agonis reseptor dopamin yang digunakan pada tahap penyakit lebih lanjut (lihat catatan di bawah).

Reaksi Fibrotik
Dinyatakan bahwa agonis reseptor dopamin yang berasal dari ergot, bromokriptin, kabergolin, lisurid, dan pergolid telah dikaitkan dengan reaksi fibrotik pada pulmoner, retroperitoneal, dan perikardial. Sebelum memulai terapi dengan turunan ergot ini sebaiknya dilakukan pemeriksaan laju endap darah dan kreatinin serum, serta melakukan foto rontgen dada. Pasien sebaiknya dimonitor terhadap munculnya dispnea, batuk yang persisten, nyeri dada, gagal jantung, dan nyeri abdomen atau nyeri tekan. Jika akan dilakukan terapi jangka panjang, maka pemeriksaan fungsi paru-paru akan membantu.

Levodopa, suatu asam amino prekursor dopamin, bekerja dengan cara menggantikan dopamin striatal yang hilang. Obat diberikan bersama dengan suatu inhibitor dopa-dekarboksilase ekstraserebral yang akan mencegah konversi perifer levodopa menjadi dopamin, sehingga efek samping seperti mual, muntah dan efek kardiovaskular dapat dikurangi. Oleh karena itu, kadar efektif dopamin-otak dapat dicapai dengan dosis levodopa yang lebih rendah. Inhibitor dopa-dekarboksilase ekstraserebral yang digunakan bersama dengan levodopa adalah benserazid (pada co-beneldopa) dan karbidopa (pada co-kareldopa).
Levodopa, dikombinasi dengan inhibitor dopa-dekarboksilase, bermanfaat pada pasien lansia dan lemah, pada pasien dengan penyakit lain yang signifikan, dan pada pasien dengan gejala yang lebih berat. Obat ini efektif dan dapat ditoleransi baik pada sebagian besar pasien.
Pemberian levodopa sebaiknya dimulai dengan dosis rendah, dan ditingkatkan secara sedikit-sedikit, dosis akhir sebaiknya serendah mungkin. Interval antar dosis sebaiknya ditentukan sesuai dengan kebutuhan pasien. Catatan: bila co-kareldopa digunakan, dosis harian total dari karbidopa minimal 70 mg. Dosis yang lebih rendah mungkin tidak dapat mencapai inhibisi penuh dopa- dekarboksilase ekstraserebral, dengan tetap terjadi peningkatan efek samping.
Mual dan muntah pada penggunaan co-beneldopa atau co-kareldopa jarang dapat diatasi dengan pengaturan dosis, namun dapat diatasi dengan pemberian domperidon (bagian 4.6).
Levodopa menyebabkan terjadinya komplikasi gangguan motorik termasuk fluktuasi respon dan diskinesia. Fluktuasi respon ditandai oleh kemampuan motorik dengan variasi yang luas, dengan fungsi yang normal pada periode on, serta kelemahan dan keterbatasan mobilitas pada periode off. Juga terjadi perburukan ’end-of-dose‘, yaitu durasi atau manfaat tiap dosis obat akan semakin singkat. Sediaan lepas lambat dapat membantu perburukan ’end-of-dose‘ atau imobilitas nokturnal dan rigiditas. Komplikasi motorik amat mengganggu pada pasien muda yang diterapi dengan levodopa.

Selegilin adalah inhibitor/penghambat monoamin oksidase β yang digunakan sebagai terapi tambahan bersama levodopa untuk mengurangi perburukan ’end-of-dose‘ pada pasien dengan penyakit Parkinson tahap lanjut. Terapi dini dengan selegilin dapat menunda kebutuhan akan terapi levodopa untuk beberapa bulan namun disarankan menggunakan obat lain yang lebih efektif. Pada pasien dengan hipotensi postural, penggunaan selegilin yang dikombinasikan dengan levodopa sebaiknya dihindari atau digunakan dengan sangat hati-hati. Rasagilin merupakan suatu inhibitor/ peng- hambat monoamin oksidase β, digunakan untuk mengatasi penyakit Parkinson baik tunggal maupun sebagai terapi tambahan bersama levodopa untuk fluktuasi ’end-of-dose’.

Entakapon dan tolkapon mencegah pemecahan perifer levodopa, dengan cara menghambat katekol-0-metiltransferase, sehingga lebih banyak levodopa yang sampai ke otak. Obat ini digunakan bersama dengan co-beneldopa atau co-kareldopa untuk pasien Parkinson yang mengalami perburukan ’end-of-dose‘ dan tidak dapat distabilkan dengan kombinasi ini. Karena adanya risiko hepatotosisitas, maka tolkapon sebaiknya digunakan di bawah pengawasan dokter spesialis, dan digunakan jika penghambat katekol-0-metiltransferase lainnya yang dikombinasikan dengan co-beneldopa atau co-kareldopa tidak efektif.

Amantadin memiliki efek antiparkinson yang lemah. Obat ini memperbaiki kelemahan bradikinetik yang ringan, tremor dan rigiditas. Obat ini dapat pula berguna untuk diskinesia pada penyakit Parkinson tahap lanjut. Dapat terjadi toleransi terhadap efek obat, dan dapat timbul kebingungan serta halusinasi. Penghentian amantadin sebaiknya dilakukan secara bertahap tanpa melihat respon pasien terhadap terapi.

Apomorfin merupakan dopamin agonis yang kuat, kadang dapat berguna pada pasien dengan penyakit tahap lanjut dan telah mengalami periode off yang tidak terduga sebelumnya dengan levodopa. Untuk terapi penyakit Parkinson, obat ini hanya tersedia untuk pemberian secara parenteral. Apomorfin amat emetogenik; pasien harus diberi domperidon minimal dua hari sebelum terapi. Disarankan agar pasien berada di bawah pengawasan dokter spesialis selama terapi dengan apomorfin.

Onset Tidur Yang Cepat
Tidur siang hari yang berlebih dan onset tidur yang cepat dapat muncul pada penggunaan co-kareldopa, co-beneldopa, dan agonis reseptor dopamin. Pasien yang akan memulai terapi dengan obat-obat berikut ini sebaiknya diperingatkan akan kemungkinan adanya efek di atas dan tidak mengemudi atau mengoperasikan mesin dahulu, hingga efek tersebut tidak muncul lagi.

Monografi: 

BROMOKRIPTIN

Indikasi: 

parkinsonisme (bukan karena obat).

Peringatan: 

pemantauan untuk pembesaran kelenjar hipofise, ulkus peptikum, penggunaan pil kontrasepsi (kadar prolaktin naik), kelainan psikiatri, penyakit kardiovaskular, sindroma Raynaud, monitor untuk fibrosis retroperitoneal; gangguan hepar dan renal; porfiria.

Interaksi: 

lihat Lampiran 1 (bromokriptin).

Efek Samping: 

mual, muntah, konstipasi, sakit kepala, pusing, hipotensi postural, mengantuk, vasospasme jari tangan dan kaki terutama pada pasien sindroma Raynaud; dosis tinggi, bingung, eksitasi psikomotor, halusinasi, diskinesia, mulut kering, kram kaki, efusi pleural (mungkin perlu penghentian obat), fibrosis retroperitoneal (perlu pemantauan).

Dosis: 

minggu pertama 1-1,25 mg malam hari. Minggu kedua 2-2,5 mg malam hari, minggu ketiga 2,5 mg 2 kali sehari, minggu keempat 2,5 mg 3 kali sehari, kemudian tingkatkan 2,5 mg setiap 3-14 hari sesuai dengan respons sampai kisaran lazim 10-40 mg sehari; bersama makanan.

ENTAKAPON

Indikasi: 

sebagai tambahan pada levodopa dengan inhibitor dekarboksilase dopa pada penyakit parkinson.

Peringatan: 

dosis levodopa perlu dikurangi hingga 10-30%.

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (entekapon).

Kontraindikasi: 

kehamilan (lampiran 4) dan menyusui (lampiran 5); gangguan fungsi hati; feokromositoma; riwayat sindrom keganasan neuroleptik atau rabdomiolisis non trauma.

Efek Samping: 

mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi, diare, perubahan warna urin mnjadi merah kecoklatan, mulut kering, diskinesia, pusing; jarang, hepatitis.

Dosis: 

200 mg dengan setip dosis levodopa dengan inhibitor dekarboksilase dopa, maksimal 2 gram sehari.

LEVODOPA

Indikasi: 

parkinsonisme (tetapi bukan gejala ekstrapiramidal yang diinduksi obat); lihat keterangan di atas.

Peringatan: 

penyakit paru, tukak peptik, penyakit kardiovaskular, diabetes melitus, osteomalasia, glaukoma sudut terbuka, sensitif mengalami glaukoma sudut sempit, riwayat melanoma kulit (risiko aktivasi), penyakit psikiatrik (hindari jika berat); peringatkan pasien mengenai rasa kantuk yang berlebih (lihat keterangan di atas); pada penggunaan jangka panjang, disarankan untuk memonitor kardiovaskular, ginjal, hematologi, hati dan kejiwaan; peringatkan pasien untuk mengurangi aktivitas normal secara bertahap; hindari penghentian obat secara mendadak.

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (levodopa).

Kontraindikasi: 

kehamilan (lampiran 4); menyusui (lampiran 5).

Efek Samping: 

anoreksia, mual dan muntah, insomnia, agitasi, hipotensi postural (jarang hipertensi labil), pusing, takikardi, aritmia, perubahan warna urin menjadi kemerahan; jarang, hipersensitivitas, gerakan tidak terkontrol yang abnormal, gejala kejiwaan seperti hipomania, yang dibatasi dengan dosis; depresi, mengantuk, sakit kepala, muka memerah, berkeringat, perdarahan gastro-intestinal, neuropati perifer, gangguan pengecapan, pruritus, ruam kulit, perubahan enzim hati; sindrom seperti sindrom malignan neuroleptik pada pemutusan obat; sangat jarang, glaukoma sudut sempit.

Dosis: 

Awal, 125-500 mg per hari dalam dosis terbagi setelah makan, ditingkatkan menurut respons (jarang digunakan sebagai tunggal).

LEVODOPA BENSERAZID (CO-BENELDOPA)

Indikasi: 

parkinsonisme (bukan karena obat).

Peringatan: 

penyakit paru, ulkus peptikum, penyakit kardiovaskular, diabetes melitus, glaukoma sudut lebar, melanoma kulit, penyakit psikiatrik, hamil dan menyusui. Hindari pemutusan obat mendadak.

Interaksi: 

Lihat Lampiran 1 (Levodopa).

Kontraindikasi: 

glaukoma sudut sempit, penyakit psikiatrik berat.

Efek Samping: 

anoreksia, mual, muntah, insomnia, agitasi, aritmia jantung, gangguan psikiatri, gerakan involunter abnormal, pusing, hipotensi.

Dosis: 

Dosis awal 50-100 mg, 2 kali/hari, disesuaikan dengan respons. Dosis lazim: 400-800 mg/hari dalam dosis terbagi, sesudah makan.

LEVODOPA-KARBIDOPA (CO-KARELDOPA)

Indikasi: 

gejala penyakit parkinson idiopatik (paralisis agitans), parkinsonism pasca ensefalitik, parkinsonism simptomatik yang menyebabkan kerusakan sistem saraf oleh intoksikasi karbonmonoksida dan mangan.

Peringatan: 

lihat pada levodopa dan keterangan di atas.

Kontraindikasi: 

lihat pada levodopa dan keterangan di atas.

Efek Samping: 

lihat pada levodopa dan keterangan di atas.

Dosis: 

Dosis optimal perhari ditentukan dengan hati-hati untuk setiap pasien. Tablet 250 mg levodopa/25 mg karbidopa khusus digunakan sebagai dosis pengobatan lanjutan untuk pasien yang telah mendapatkan terapi levodopa lebih dari 1500 mg. Dosis yang dianjurkan 1 tablet, 3-4 kali sehari. Jika perlu, dosis dapat dinaikkan dengan ½ atau 1 tablet setiap hari atau setiap 2 hari, maksimal 8 tablet setiap hari.

LEVODOPA–KARBIDOPA-ENTAKAPON

Indikasi: 

gejala penyakit parkinson idiopatik (paralisis agitans), parkinsonism pasca ensefalitik, parkinsonism simptomatik yang menyebabkan kerusakan sistem saraf oleh intoksikasi karbonmonoksida dan mangan.

Peringatan: 

lihat pada keterangan di atas. Tidak direkomendasikan untuk pengobatan reaksi ekstrapiramidal yang disebabkan obat. Hati-hati pada pasien dengan penyakit jantung iskemik, penyakit kardiovaskuler atau paru berat, asma bronchial, gangguan ginjal, hepar, atau endokrin, atau riwayat tukak lambung atau konvulsi.

Kontraindikasi: 

lihat pada keterangan di atas.

Efek Samping: 

lihat pada keterangan di atas. Waspadai efek samping psikiatrik berupa kemungkinan perubahan mental (misalnya halusinasi dan psikosis), depresi, dan perubahan perilaku.

PERGOLID MESILAT

Indikasi: 

terapi tunggal atau terapi tambahan pada levodopa untuk penyakit Parkinson jika agonis reseptor dopamin selain turunan ergot tidak sesuai.

Peringatan: 

aritmia atau penyakit jantung lain; sebelum terapi dilakukan pemeriksaan penyakit valvular simptomatik (lihat keterangan di atas- Reaksi fibrosis); riwayat mengalami confusion atau halusinasi, diskinesia (dapat lebih parah); tingkatkan dosis secara bertahap dan hindari penghentian obat secara mendadak; porfiria; kehamilan (lampiran 4); menyusui (lampiran 5).

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (pergolid).

Kontraindikasi: 

riwayat gangguan fibrosis, penyakit katup jantung.

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas; halusinasi, confusion, pusing, diskinesia, mengantung, nyeri abdomen, mual, muntah, dispepsia, diplopia, rinitis, dispnea, pleuritis, efusi pleural, fibrosis pleural, perikarditis, efusi perikardial, valvulopati kardiak dan fibrosis retroperitoneal, insomnia, konstipasi atau diare, hipotensi, sinkop, takikardi dan kontraksi prematur arteri, ruam kulit, demam, fenomena Raynaud, sindrom keganasan neuroleptik.

Dosis: 

monoterapi, 50 mikrogram pada malam hari, hari pertama, kemudian 50 mikrogram dua kali sehari pda hari 2-4, kemudian ditingkatkan dengan 100-250 mikrogram per hari setiap 3-4 hari (diberikan dalam tiga dosis terbagi) hingga dosis harian 1,5 mg pada hari 28; setelah hari 30, terus ditingkatkan hingga 250 mikrogram seminggu dua kali; dosis pemeliharaan 2-2,5 mg per hari; maksimal 5 mg per hari. Terapi tambahan pada levodopa, 50 mikrogram per hari selama 2 hari, ditingkatkan secara bertahap dengan 100-150 mikrogram setiap 3 hari selama 12 hari berikutnya, biasanya diberikan dalam 3 dosis terbagi; kemudian ditingkatkan 250 mikrogram setiap 3 hari; dosis pemeliharaan 3 mg per hari; maksimal 5 mg per hari; selama titrasi dosis pergolid, dosis levodopa diturunkan dengan hati-hati.

PRAMIPEKSOL

Indikasi: 

penyakit parkinson, yang digunakan tunggal maupun sebagai terapi tambahan dengan levodopa.

Peringatan: 

kelainan psikosis; dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ophtalmologi karena adanya resiko gangguan penglihatan; penyakit kardiovaskuler berat; hindari penghentian obat secara tiba-tiba (risiko sindrom neuroleptik malignan); gangguan ginjal (lihat Lampiran 3); kehamilan (lihat Lampiran 4). Reaksi hipotensif dapat menganggu pada beberapa pasien selama beberapa hari pertama pengobatan.

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (pramipeksol).

Kontraindikasi: 

wanita menyusui (lihat Lampiran 5) dan hipersensitif terhadap pramipeksol.

Efek Samping: 

lihat keterangan di atas; juga mual, konstipasi, bingung, mengantuk (termasuk tiba-tiba tertidur) dan insomnia, pusing, halusinasi (hampir semua visual), diskinesia selama titrasi dosis permulaan (lebih sering terjadi pada wanita - kurangi dosis levodopa), udem periferal; juga dilaporkan perubahan libido.

Dosis: 

dosis awal, 264 mcg per hari dalam dosis terbagi 3, gandakan dosis setiap 5-7 hari hingga 1,08 mg per hari dalam dosis terbagi 3; bila diperlukan dosis dapat dinaikkan lagi sebesar 540 mcg per hari dengan interval mingguan; maksimal 3,3 mg per hari dalam dosis terbagi 3. Dosis pemeliharaan : 264 mcg sampai 3,3 mg sehari. Dosis lebih tinggi dari 1,1 mg sehari berguna apabila pasien bermaksud mengurangi dosis levodopa. Pada penghentian pengobatan pramipeksol, dosis dikurangi 540 mcg sehari sampai dosis harian menjadi 540 mcg, setelah itu dosis dikurangi 264 mg sehari.
Pada pasien gangguan ginjal: pasien dengan bersihan kreatinin di atas 50 ml/min tidak perlu pengurangan dosis; bersihan kreatinin 20-50 ml/min, dosis awal harian dibagi dalam 2 dosis terbagi, dimulai dengan 88 mcg 2 kali sehari; bersihan kreatinin kurang dari 20 ml/min, dosis harian diberikan sebagai dosis tunggal, dimulai dengan 88 mcg sehari.
Pada pasien gangguan hati: penyesuaian dosis tidak diperlukan karena sekitar 90% obat diekskresi lewat ginjal, tetapi penelitian pengaruh insufisiensi hati pada farmakokinetik pramipeksol belum dilakukan.
Catatan: Selama titrasi dosis pramipeksol dan dosis pemeliharaan, dosis levodopa dapat dikurangi. Dosis dan kekuatan obat dinyatakan dalam bentuk pramipeksol (basa); kekuatan yang setara dalam bentuk pramipeksol dihidroklorida monohidrat (garam) sebagai berikut: 88 mcg basa setara dengan 125 mcg garam; 180 mcg basa setara dengan 250 mcg garam; 700 mcg basa setara dengan 1 mg garam.

ROPINIROL HIDROKLORIDA

Indikasi: 

Parkinson idiopatik, sebagai monoterapi maupun terapi tambahan levodopa.

Peringatan: 

penyakit jantung berat, psikotik mayor, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi ginjal.

Interaksi: 

Antibakteri: siprofloksasin menghambat metabolisme ropinirol (konsentrasi dalam palsma meningkat), Antipsikotik: disarankan untuk menghindari penggunaan bersama antipsikotik (efek antagonisme), Memantin: memantin dapat meningkatkn efek dopinaminergik, Metildopa: metildopa mengantagonis efek antiparkinson dari dopaminergik, Metoklopramid: disarankan untuk menghindari penggunaan bersama metoklopramid (efek antagonis), Estrogen: estrogen meningkatkan konsentrasi dalam plasma.

Kontraindikasi: 

hipersensitif, kehamilan, menyusui.

Efek Samping: 

mual, muntah, nyeri abdominal, dispepsia, konstipasi, hipotensi, sinkope, udem perifer, mengantuk (termasuk tidur yang tiba-tiba), pusing, gugup, lelah, diskinesia, halusinasi, bingung; psikosis, ketagihan berjudi, hiperseksualitas, dan peningkatan libido.

Dosis: 

Dosis awal, 2 mg sekali sehari selama satu minggu, dilanjutkan dengan titrasi dosis yaitu 4 mg sekali sehari selama minggu kedua, 6 mg sekali sehari selama minggu ketiga dan 8 mg sekali sehari dalam minggu keempat. Peningkatan dosis dapat dilakukan tiap satu sampai dua minggu sebanyak 4 mg, jika diperlukan. Dosis maksimum perhari adalah 24 mg.

SELEGILIN HIDROKLORIDA

Indikasi: 

penyakit Parkinson, digunakan tunggal atau sebagai tambahan pada levodopa.

Peringatan: 

tukak gastrik atau duodenum (hindari pada kondisi ulserasi aktif), hipertensi tidak terkontrol, aritmia, angina, psikosis, efek samping levodopa dapat meningkat, dosis levodopa dikurangi 10-20%.

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (selegilin).

Kontraindikasi: 

kehamilan (lampiran 4); menyusui (lampiran 5).

Efek Samping: 

mual, konstipasi, diare, mulut kering, hipotensi postural, diskinesia, vertigo, gangguan tidur, confusion, halusinasi, artralgia, mialgia, sariawan dengan liofilisat oral; jarang, aritmia, agitasi, sakit kepala, kesulitan mikturisi, reaksi kulit; juga dilaporkan nyeri dada.

Dosis: 

10 mg pada pagi hari atau 5 mg pada saat sarapan dan tengah hari; LANSIA, untuk menghindari efek confusion awal dan agitasi, terapi dapat dimulai dengan dosis 2,5 mg, terutama pada lansia.

TOLKAPON

Indikasi: 

terapi tambahan untuk levodopa dengan inhibitor dekarboksilase dopa pada penyakit Parkinson.

Peringatan: 

pada sebagian besar pasien yang menerima dosis levodopa lebih dari 600 mg sehari memerlukan pengurangan dosis levodopa; kehamilan (lampiran 4).
Hepatotoksisitas. Dilaporkan hepatotoksisitas yang berpotensi mengancam jiwa termasuk hepatitis fulminant, biasanya pada 6 bulan pertama; sebelum terapi dimulai, dilakukan uji fungsi hati kemudian dimonitor setiap 2 minggu pada tahun pertama, setiap 4 minggu pada 6 bulan berikutnya dan kemudian setiap 8 minggu (ulangi jadwal monitor jika dosis ditingkatkan); penggunaan dihentikan bila uji fungsi hati menunjukkan hasil yang abnormal atau terjadi gejala gangguan hati; jika sudah dihentikan, tolkapon tidak boleh digunakan lagi.
Konseling. Pasien sebaiknya diberi informasi untuk mengenai gejala gangguan hati dan disarankan untuk segera ke dokter jika muncul gejala seperti anoreksia, mual, muntah, fatigue, nyeri abdomen, urin berwarna gelap atau pruritus.

Interaksi: 

lihat lampiran 1 (tolkapon).

Kontraindikasi: 

gangguan fungsi hati atau peningkatan enzim hati (lihat peringatan), diskinesia berat, feokromositoma, riwayat keganasan neuroleptik, rabdomiolisis atau hipertermia; menyusui (lampiran 5).

Efek Samping: 

diare, konstipasi, dispepsia, nyeri abdomen, xerostomia, hepatotoksisitas; nyeri dada, confusionl; perubahan warna urin menjadi gelap; peningkatan efek samping levodopa, sindroma keganasan neuroleptik pada penghentian mendadak atau pengurangan dosis.

Dosis: 

100 mg 3 kali sehari, dengan selang waktu 6 jam setiap dosis; maksimal 200 mg 3 kali sehari pada kondisi terpaksa. Dosis harian pertama sebaiknya diminum pada waktu yang sama dengan levodopa dengan inhibitor dekarboksilase dopa. Dapat dilanjutkan lebih dari 3 minggu hanya jika terjadi perbaikan yang bermakna.